人身保护令申请书

申请人：XXX，男/女，XXXX年X月X日出生，X族，......(写明工作单位和职务或者职业），住......，公民身份号码……，联系方式：......。

被申请人：XXX,......。

请求事项：

签发人身保护令： 

1. 禁止被申请人实施家庭暴力； 

2. 禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属(身份关系类型及其姓名）;

3. 责令被申请人迁出申请人住所。

事实和理由：

......(写明申请人身保护令的事实和理由）。

综上，为保障申请人的人身安全，现根据《反家庭暴力法》的相关规定，特向贵院提出上述申请，望依法审查核发。

此致

江门市蓬江区人民法院

                       申请人（签名或盖章）

                       XXXX年X月X日